س
دراسة حالة للعام الدراسي 2011/2012
نوع الحـالة رقـــم الحالـــــة
جهة الحـالة تاريخ الحالـــــة
اسم الطالب أو رمزه : ......................................................................................................................... عمـــره : .............................................................
مكان الميلاد : ....................................... الجنسية : ..................................... الصف : ..................................... الفصل : ..............................................
رمز ولي الأمر : ..................................... صلة القرابة : ..................................... عمره : ..................................... مهنته : ......................................
المستوى الدراسي للطالب العام السابق ( ) ضعيف ( ) جيد ( ) جيد جداً ( ) ممتاز
المستوى الدراسي للطالب العام الحالي ( ) ضعيف ( ) جيد ( ) جيد جداً ( ) ممتاز
مواد الضعف : .................................................................................. .................................................................................. ...................................................
هل الطالب معيد : ( ) نعم ( ) لا اذا كانت الإجابة بنعم كم عدد مرات الإعادة ( )
هل الطالب كثير الغياب : ( ) نعم ( ) لا اذا كانت الاجابة بنعم فكم عدد الغياب ( )
أسباب الغياب : .................................................................... .................................................................... ..............................................................................
المستوى التعليمي للأسرة :
مستوى تعليم الأب: ( ) أمي ( ) يقرأ ويكتب ( ) ابتدائي ( ) متوسط ( ) ثانوي ( ) جامعي ( ) دراسات عليا
مستوى تعليم الأم: ( ) أمي ( ) يقرأ ويكتب ( ) ابتدائي ( ) متوسط ( ) ثانوي ( ) جامعي ( ) دراسات عليا
مستوى تعليم الأخوة : 1ـ ................................... 2ـ ................................... 3ـ ................................... 4ـ ...................................
الحالة الاجتماعية :
عدد أفراد الأسرة : ( )
عدد افراد الأخوة : ذكور ( ) إناث ( )
ترتيب الطالب في الميلاد بين أخوته وأخواته ( )
مع من يعيش الطالب ؟ ( ) مع والديه ( ) مع والده فقط ( ) مع والدته ( ) أخرى تذكر
علاقة الطالب بالأسرة : ............................................................................................... ...............................................................................................
الحالة الصحية : هل يوجد امراض وراثية لدى الأسرة :ـ ( ) نعم ( ) لا
إذا كانت الاجابة بنعم فما هي الأمراض : ............................................................................................... .........................................................................
هل الطالب يشكو من أي مرض صحي أو نفسي ( ) نعم ( )
إذا كانت الاجابة بنعم فأجب عما يأتي :
( ) هل يوجد إصابات جسمية سابقة :ـ ...............................................................................................
( ) الطالب يشكو من مرض صحي وهو :ـ ...............................................................................................
( ) الطالب يشكو من مرض نفسي وهو :ـ ...............................................................................................
( ) هل يراجع عيادات تخصصية ؟ ( ) نعم ( ) لا
الحالة الإقتصادية :ـ
من يتولى الإنفاق على الأسرة ( ) الأب ( ) الأم ( ) أحد الأقارب ( ) أخرى
نوع سكن الطالب : ( ) فيلا ( ) دور ( ) شقة ( ) بيت شعبي
دخل الأسرة الاقتصادي : ( ) ممتاز ( ) متوسط ( ) ضعيف
وصف المشكلة :ـ
..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
الأسبـــاب :ـ
............................................................................................................................................. ............................................................................................................................... ............. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
التشخيص
............................................................................................................................................. ............................................................................................................................... ............. .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
الخطة العلاجية :ـ
............................................................................................................................................. ............................................................................................................................... .............
............................................................................................................................... .............
............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
تتبع الحالة :ـ
تاريخ المتابعة التوصية نفذت لم تنفذ
إنهاء الحالة :ـ
تاريخ إنهاء الحالة : / / 142هـ
والله ولي التوفيق
المرشد الـــطلابي : توقيعه التاريخ
المشرف التربوي : توقيعه التاريخ